Dovremmo in genere parlare di Osteiti lasciando il termine
di Osteomieliti a quelle infiammazioni dello scheletro che interessano
le diafisi delle ossa lunghe. E che sono legate a infezioni dei piogeni.
La flogosi delle ossa interessa il connettivo della cavita’ diafisaria,
le areole del tessuto spongioso, i canali di Havers e lo stato cambiale
del periostio. Il tessuto osseo reagisce con: necrosi, osteolisi e iperostosi.
La necrosi prevale nelle varietà ad andamento acuto ed è
specialmente localizzata nelle diafisi; l'osteolisi è caratteristica
delle forme subacute o subcroniche (come la tbc) mentre l'iperostosi denuncia,
in genere, l’ esistenza di una forma nettamente cronica (quale,
ad es., la sifilide).
CLASSIFICAZIONE DELLE OSTEOMIELITI (secondo Campanacci)
l) Osteomieliti da cocchi piogeni
a)Osteomieliti acute: -ematogena
-da infezione diretta o per contiguita’
b)Osteomieliti croniche: -secondaria a osteomielite ematogena acuta
- secondaria a infezione diretta o per contiguità
-primitiva:
*ascesso centrale di Brodie
*osteomieliti iperostosante e necrosante di Trelat e Demoulin
*Osteomielite sclerosante non suppurativa di Garre
*periostite albuminosa di Ollier
2) Osteiti da salmonelle e da brucelle
3) Tbc osteoarticolare
4) Osteiti luetiche
5) O. vaiolose
6) Malattia di Besnier-Boeck-Schaumann
7) Malattia di Caffey-Silvermann
Osteomielite acuta ematogena
I quadri clinici cambiano se si tratta di adolescenti,
lattanti e adulti. Nell’adolescente i germi (soprattutto lo stafilococco
aureo) raggiungono l’osso per via ematica partendo da focolai quali
foruncoli e tonsilliti. Sono colpite le metafisi delle ossa lunghe (femore,
tibia, omero) ove vi e’ buona circolazione e flusso lento. Essa
causa suppurazione del connettivo con tendenza ad espandersi e, trovando
un ostacolo insormontabile nella cartilagine di coniugazione, attraverso
i canali di Havers arriva a formare ascessi sottoperiostei e successivamente,
attraverso tramiti fistolosi, arriva alla superficie cutanea. Questa osteomielite
causa necrosi con sequestri nelle zone ove la flogosi e’ piu’
intensa, osteolisi nelle zone a flogosi meno intensa e, per delimitare
l’infezione, iperostosi che, quando il processo e’ in fase
di attenuazione, forma un astuccio, un vero sarcofago che puo’ includere
dei sequestri e che puo’ presentare delle interruzioni, dei tramiti
fistolosi, dette cloache, per scaricare all’esterno il materiale
purulento. Il processo puo’ cronicizzate. Siccome non viene toccata
la cartilagine di accrescimento, ma essa accentua l’attivita’
per reazione alla flogosi vicina, l’osso puo’ allungarsi anche
piu’ di norma. Clinicamente si ha febbre, VES alta, leucocitosi
con granulocitosi e localmente cute arrossata, tumefatta, calda e idrarto
sieroso. Localmente si ha dolore spontaneo, nei movimenti ed alla palpazione
in caso di ascesso sottoperiosteo che appare fluttuante, e/o di fistola.
Radiologicamente finche’ non viene interessata la parte minerale
dell’osso, non vi sono segni, poi compaiono soffusione della trabecolatura
ossea, e successivamente aree litiche circondate da orletto sclerotico,
apposizioni di osso periostale, i sequestri che appaiono densi per non
partecipare al rimaneggiamento osseo. Nel lattante l’O. si differenzia
perche’ interessa l’articolazione e quindi e’ piu’
grave per gli esiti, e’ a partenza cutanea, povera clinicamente
(febbre poco elevata e scarso interessamento delle condizioni generali)
e puo’ essere dovuta anche allo strepto- e pneumococco. Nell’
adulto l’O. ugualmente colpisce l’articolazione ma perche’
non vi e’ piu’ la cartilagine di coniugazione, inoltre si
formano meno frequentemente gli ascessi sottoperiostei e quindi i sequestri
perche’ il periostio e’ piu’ adeso all’osso, la
clinica e’ povera e sono colpite le diafisi piu’ che le metafisi.
Sono ad esito favorevole con la terapia antibiotica.
Osteomielite acuta da infezione diretta o per contiguita’
Oggi sono piu’ frequenti delle ematogene per la
grande frequenza dei traumi stradali e sul lavoro.
Esse possono conseguire:
---a fratture esposte, dipendentemente dal grado di contaminazione, dalla
pluriframmentarieta’, dalla precocita’ della toilette chirurgica,
dalla devitalizzazione dei tessuti molli ed ossei.
---a ferite d’arma da fuoco, che sono sempre contaminate
---ad interventi chirurgici, specie negli interventi prolungati con ampia
traumatizzazione dei tessuti molli e di osteosintesi con viti e placche
ed artroprotesi. Esse si hanno specie per fratture dell'avambraccio ed
è indubbio che l’infezione ossea rappresenta il maggiore
pericolo, sia immediato che a distanza, del trattamento chirurgico delle
fratture.
---ad infezioni contigue della pelle, dei tessuti molli, da piaghe
L’O. da infezione diretta puo’ manifestarsi come:
---suppurazione acuta dopo il trauma o l’intervento con febbre,
leucocitosi, edema, dolore, calore.
In tutti questi casi si rende necessaria una terapia antibiotica locale
e generale a dosi piene fino alla scomparsa del processo settico. Gli
impianti protesici vanno frequentemente rimossi, mentre, in caso di fratture
chirurgicamente infettatesi, è regola lasciare in situ il mezzo
di sintesi fino alla sufficiente comparsa di callo osseo. E’ frequente
la cronicizzazione del processo.
---o. cronica tardiva, dopo mesi od anni dal trauma o intervento data
in genere da scarsi segni generali, presenza di fistola e pseudoartrosi
o callo osseo periostosico addensato che mantiene la continuita’
ossea ma e’ scavato da cavita’ con pus comunicanti con una
fistola.
Osteomieliti Croniche Primitive
Sono o. non precedute da fase acuta. Mentre le o. cronicizzate
vanno divenendo sempre più rare grazie al trattamento antibiotico,
divengono al contrario sempre più frequenti, a causa di un trattamento
antibiotico insufficiente, le o. croniche ab initio, che sono:
---L'ascesso centrale di Brodie che predilige la regione metafisaria,
specie della tibia; colpisce di preferenza adolescenti, e col tempo si
sposta in senso prossimale verso la diafisi. E’ cronico e assai
lento. Clinicamente si presenta con dolore locale spontaneo o provocato,
lieve aumento della temperatura cutanea e modesta tumefazione. Dal punto
di vista anatomopatologico appare come una cavità a pareti lisce
o policicliche di osso eburneo che contiene pus denso e piccoli sequestri.
E’ dovuto allo stafilococco. Radiologicamente e’ riconoscibile
come un'area di trasparenza circondata da iperostosi.
---L'o. iperostosante e necrosante di Trelat e Demoulin, simile alla precedente,
presenta una cavità centrale meno evidente circondata da una iperostosi
più voluminoso.
---L'o. sclerosante non suppurativa di Garre’ è una forma
rara che colpisce la regione diafisaria senza suppurazione e senza sequestri.
La maggior parte della diafisi (in genere quella tibiale) appare ingrossata.
Clinicamente, si presenta con dolore, mai intenso, ma costante.
---La periostite albuminosa di Ollier, infine, è una forma molto
rara caratterizzata da un ascesso periferico dell'osso con raccolta di
un materiale simile all'albume dell'uovo e con modesto e superficiale
interessamento del tessuto osseo sottostante sotto forma di addensamenti
superficiali limitati. Tale ascesso si presenta come una tumefazione poco
dolente, molle e fluttuante e può essere scambiato con un ascesso
freddo tubercolare. Predilige adolescenti e adulti e si localizza di preferenza
alla tibia, al femore e all'omero.
Altre Osteomieliti
---La o. tifica colpisce, in genere, soggetti adulti
a distanza varia dalla malattia Preferisce le ossa lunghe con frequente
compromissione dell'articolazione contigua. L 'evoluzione è in
genere favorevole.
---Le o. da altre salmonellosi si osservano quasi esclusivamente nella
infanzia, interessano le ossa lunghe e le giunture condrosternali e hanno
anch'esse un'evoluzione favorevole.
---L'o. brucellare è una complicanza frequente (6% circa) della
brucellosi. A differenza delle forme precedenti, le ossa lunghe sono raramente
interessate, mentre le sedi di elezione sono le vertebre lombari e l'articolazione
sacroiliaca. Nel primo caso si manifesta una spondilite che simula la
forma tubercolare, distinguendosi da questa ultima per la mancanza di
osteoporosi perifocale e per la più precoce comparsa della produzione
ossea riparativa. Analoghe differenze si riscontrano nella localizzazione
sacroiliaca, che simula, anch'essa, la forma tubercolare.
---la tbc è prevalentemente epifisaria e decalcificante, mentre,
al contrario, la lue è diafisaria e francamente iperostosante.
Per quanto riguarda le neoplasie ossee, l'unica che seriamente può
indurre in errore, almeno nelle fasi iniziali, è il tumore di Ewing,
che predilige l'adolescenza, le ossa lunghe, la diafisi e che si presenta
con le caratteristiche stratificazioni periostali a squame di cipolla.
Prognosi
La prognosi, in era pre-antibiotica, era grave, sia quoad vitam (con mortalità
dal 15 al 40% ) sia quoad valetudinem, per residue invalidità o
deformità. Attualmente la mortalità è quasi scomparsa
e le invalidità e le deformità residue possono considerarsi
rare. Le Complicazioni possono essere: alterazioni dell’accrescimento
e deformita’, rigidita’ articolari e anchilosi, pseudoartrosi,
carcinoma, amiloidosi.
Terapia
Nelle forme acute si pratica con successo immobilizzazione in docce gessate
e forti dosi di antibiotici a largo spettro Solo raramente si deve ricorrere
alla chirurgia in fase acuta. Il trattamento medico va continuato a lungo
e, ove vi sia tendenza alla cronicizzazione, è buona norma attendere
una circoscrizione del focolaio settico prima di ricorrere alla chirurgia.
La terapia cruenta associata all'antibioticoterapia è invece tuttora
indicata nelle forme cronicizzate o croniche ab initio.
L’OZONOTERAPIA viene praticata con insufflazioni
di ozono direttamente nel tramite fistoloso per mezzo di ago- cannule
in cui e’ rimossa l’anima di acciaio. Le concentrazioni di
ozono devono partire da valori bassi fino ad un massimo di 45microgr/ml.
I risultati sono ottimi ma la lunghezza del ciclo e’ variabile secondo
la vitalita’, estensione ed anfrattuosita’ del focolaio.
OSTEOMIELITE POST-ESTRATTIVA TRATTATA CON OZONOTERAPIA (Dr A. SCUCCIMARRA)
S.R. , di anni 74, un anno prima era stato sottoposto
ad estrazione di un molare inferiore destro. Tale intervento si complicava
con una osteomielite di entita’ tale da costringere il paziente
a sottoporsi a diverse terapie tra cui la camera iperbarica. Egli pero’
doveva interrompere tale trattamento perche’ colto da infarto del
miocardio. La situazione sembrava piuttosto seria in quanto il paziente
lamentava una sintomatologia ingravescente data da dolori lancinanti alla
mandibola erosa dal processo osteomielitico. Tale processo patologico
aveva causato una grossa area osteolitica mandibolare (fig.1) che aveva
indebolito l’osso a tal punto da richiedere, una volta guarita l’osteomielite,
un intervento di chirurgia maxillo-facciale. Tale intervento presentava
d’altro canto un elevato rischio perche’ il paziente era coronaropatico.
Fig. 1
Sembrava che il paziente fosse entrato in un circolo vizioso senza nessuna
possibilita’ di uscirne. Come estremo tentativo veniva consigliato
dal suo medico curante, il dr Evandro Tascione, a sottoporsi ad Ozonoterapia.
Il ciclo veniva effettuato con una serie di 10 sedute consistenti in una
semplice iniezione di 3cc di Ozono a 20microgr./ml fatta con ago 27G di
20mm alla superficie dell’osso mandibolare.
Dopo 6 sedute spariva il dolore e ad una NMR dopo 1 mese dalla fine del
trattamento si aveva un quadro incredibile in cui oltre alla guarigione
dell’osteomielite si assisteva ad una cosi’ consistente formazione
di osso da rendere superfluo l’intervento di chirurgia maxillo-facciale
(Fig.2).